Per una sanità non di classe

Nell’articolo di luigi piersanti del manifesto del 31/08 (http://www.ilmanifesto.it/il-manifesto/in-edicola/numero/20100831/pagina/10/pezzo/285833/) ci sono alcune inesattezze ed omissioni e più in generale, l’analisi delle cause dei mali della sanità italiana, in particolare nel sud d’italia, mi appare non all’altezza delle competenze dello scrivente. Così come la chiusura nella quale si rimanda ad una fantomatica sinistra il compito di elaborare un piano che cambi lo stato delle cose sul modello delle virtuose Emilia e Toscana.

L’inesattezza è che il tempo pieno esiste già da prima dell’istituzione, nel 1980 del SSN, quando il rapporto di lavoro dei medici era, appunto, o di 24 ore settimanali ( tempo definito che consentiva di esercitare anche privatamente), o di 30  ore settimanali ( tempo pieno che precludeva qualunque attività extra ospedaliera). Nel 1993 la legge di riforma sancì l’obbligo, per i medici ospedalieri, di un unico rapporto con il SSN tant’è che tutti quelli che erano contemporaneamente ( come consentito dal contratto) anche medici di base ( con numero limitato di pazienti) o  convenzionati come specialisti con le USL  ed il cui lavoro non si capisce come potesse essere in concorrenza con l’ospedale, furono indotti a scegliere il  tempo pieno ospedaliero. Per inciso ritengo che quest’obbligo abbia  approfondito la separatezza ed il maggiore isolamento sia dei  medici di base che degli specialisti che,  dal lavoro concomitante in ospedale, e senza conflitto di interesse, traevano linfa formativa continua utile per un più qualificato   lavoro di base. Ma questa è storia vecchia. Fatto sta che mentre si riteneva incompatibile lavorare come medico di base ( guadagnando molto meno per il limitato massimale di pazienti previsto) e, contemporaneamente, come medico ospedaliero a tempo definito ( guadagnando la metà di chi era a tempo pieno),  non si è mai creato grande  scandalo per l’introduzione ( riforma Bindi del 1999) dell’obbligo per i medici ospedalieri del rapporto di lavoro esclusivo ( in pratica tempo pieno), ma con il contentino di permettere l’attività privata all’interno dell’ospedale ( intramoenia)

In sostanza quello che prima i medici facevano fuori dall’ospedale ( con qualche rischio: qualcuno, raramente, finiva nei guai per aver dirottato i pazienti verso le cliniche private dove il suo lavoro era più redditizio) da quel momento è stato possibile farlo senza più nessuna implicazione giudiziaria. Un formidabile assist all’avidità di molti medici. Tutto questo, si disse,  per permettere ai medici più bravi di rimanere in ospedale.

Si sarebbe, invece, dovuto  applicare il contratto dei medici del 1996 che prevedeva per ogni medico un massimo od un minimo di retribuzione individuale che arrivava, all’epoca, ad una differenza tra 5 e 50 milioni annui in aggiunta alla retribuzione di base. Inutile dire che gli stipendi si sono sempre attestati sul minimo uguale per tutti. Con i successivi contratti che hanno sancito un appiattimento della carriera ed una uguaglianza delle retribuzioni a prescindere da merito o carico di lavoro.I sindacati hanno accettato  quando non promosso le retribuzioni uguali per tutti sapendo che, comunque,    i più “furbi” svolgevano attività intramoenia ( prevalentemente le specialità chirurgiche) frammista ( almeno qui nel profondo sud) all’intrasacca : intendendo con questo temine l’effettuare una visita con fattura ( intramoenia) e cinque o dieci senza intascando il compenso al nero( intrasacca) ; oppure percepire direttamente il compenso per un intervento chirurgico  effettuandolo poi come attività ordinaria e mascherandolo come una urgenza per abbreviare i tempi di attese a chi aveva pagato ( in nero)e pretendeva un trattamento di favore. Parlo di cose accadute.

Tutto questo nel silenzio dei partiti di sinistra, e con i sindacati medici ( CGIL compresa) che praticavano ostracismo verso chi, come il sottoscritto denunciava il malcostume e l’illegalità.

Questo andazzo è stato permesso anzi  favorito dalla legge di riforma del SSN (la 502:  l’aziendalizzazione) che non è stata, voluta come si è fatto erroneamente intendere, dal (dis)onorevole De Lorenzo, ma dai soloni del PCI che già all’indomani dell’istituzione del SSN ( eccellente legge 833 del 1978 ), studiavano il modo per cambiare tutto    con la scusa che la sanità costava troppo. Oggi noi abitanti della  Campania come quelli del Lazio, Sicilia, Calabria e Molise  possiamo ringraziare la 502 (e la successiva 299 : legge bindi) la legge che doveva permettere una gestione più “risparmiosa”. Peccato che dovremo pagare noi i milioni di euro di disavanzo  che glòi amministratori “ risparmiasi” hanno sperperato!

Io credo che il male originario della sanità  italiana, in Campania come nelle regioni virtuose, sia stato quello di concepire il bene salute alla stessa stregua degli altri beni di consumo: l’ospedale azienda come la fiat. Attribuendo alla figura del direttore generale ( o meglio:ai suoi mandanti politici) un potere abnorme e  fuori da ogni forma di controllo di chi ( cittadini  e lavoratori) ne ha, poi,  subito le nefande conseguenze. Marchionne avrebbe di che invidiare il potere dei cosiddetti  manager della sanità.

E nel bene e nel male tanto avviene sia nelle cattive regioni che in quelle virtuose.

Né si creda che questa idiozia ( l’aziendalizzazione) sia stata occasionale frutto delle grandi menti del PCI degli anni ’80. La riforma del 92  è stata funzionale ad  incredibile aumento dei profitti  della sanità privata, delle case farmaceutiche e delle lobby mediche più avide. Profitti che hanno pagato e pagheranno i cittadini.

Cero non ci possiamo aspettare che una opposizione  inesistente, tra l’altro connivente con le lobby, fautrice di quella  modernizzazione che significa più privato  e meno stato sociale, cambi lo stato delle cose. La sanità non è solo un grosso affare per molti ma, così come funziona,  è anche collettore di consensi politici, produce o sposta voti.

Dalla sinistra tutta da costruire, da noi, debbono venire proposte che, visti gli attuali rapporti di forza, non possono portare all’abrogazione del peccato originale ovvero della aziendalizzazione. Ma possiamo proporre misure che potrebbero attrarre anche la politica che, in un momento di crisi, vuole risparmiare sul sociale. Un risparmio senza peggiorare il SSN anzi migliorandolo è possibile. L’aziendalizazione ha come punto centrale l’ospedale ( pubblico e privato) individuato come il principale  luogo per la cura  ma anche per la diagnosi. Spostare  sempre più   cura e diagnosi  sul territorio in strutture di base a questo deputate, significa non solo  risparmiare soldi ma anche risparmiare disagio ai malati spesso costretti a lunghe e costose trasferte. Significa restituire ruolo e dignità alle ASL  che oggi sono solo “acquirenti” di servizi dagli ospedali. Parlo di (ri-)trasferire sul territorio la piccola chirurgia  o la day surgery, i DH  ( Day Hospital) oncologici, dialitici, le lungodegenze e la riabilitazione , la diagnostica di laboratorio o quella da immagine. . Tutta questa assistenza  oggi fornita ( almeno al Sud) dagli  ospedali pubblici e privati,  verrebbe a costare di meno ( è documentato) se si effettuasse sul territorio in strutture di cura primaria.

Queste “case della salute”  come le denominò la CGIL qualche anno or sono in un progetto presentato al ministro della sanità dell’epoca Livia Turco, avrebbero il   vantaggio, per i cittadini, di essere geograficamente più vicine e non aggiungerebbero il disagio  di lunghi spostamenti sommato a quello dato dall’essere malati. Inoltre queste strutture  medie o piccole  in quanto territoriali, potrebbero più facilmente acquisire dati epidemiologici utili per rilanciare la prevenzione del tutto abbandonata per aver spostato  tutte le risorse economiche sugli ospedali. Una centralità del territorio porterebbe a vantaggi  sia per i cittadini che per le casse dello stato, come è dimostrato da ( ormai) storiche e consolidate  esperienze fatte in messico, germania,

I grandi ospedali dovrebbero, in sostanza, (ri-)diventare il punto di arrivo delle patologie più complesse .

Come pure si potrebbe proporre una modifica della verifica  ( annuale) dell’operato dei direttori generali. Il paradosso è che la verifica si fa ma  la fa la regione  cioè quella che  lottizza e telecomanda  i manager. E’ credibile che ( parlo sempre del poco virtuoso Sud) i politici, rimuovano  un manager   ammettendo implicitamente  e punendo  la malagestione che essi  stessi hanno contribuito a determinare???

Ben diverso sarebbe  se  si sottoponesse alla verifica dei cittadini delle associazioni territoriali e nazionali l’operato di chi ( ricordiamolo) dovrebbe gestire le aziende  nell’interesse della comunità non come un proprietario che, però, non paga di tasca propria.

Non sarebbe, questa, una forma di democrazia di base?

Quanto ho scritto non è originale né organico ma sento forte la necessità di attivare una riflessione comune  ed aperta a tutti quelli che hanno a cuore una sanità non di classe ed uniforme su tutto il territorio nazionale . Io credo non sia più tollerabile che per alcune patologie in Piemonte  la sopravvivenza  a 5 anni sia del 95% mentre in campania lo è solo del 75%. Di questo mi vergogno come medico, cittadino italiano e campano.

Quando mi sono laureato quasi 40 anni or sono esistevano le mutue cioè una dichiarata medicina di classe. Chi guadagnava di più aveva migliori cure, migliori specialisti. La piccola borghesia ( oggi si direbbe la classe media) aveva una sanità migliore degli operai o dei contadini. L’istituzione del SSN nel 1980  (concomitante alla riforma dell’assistenza psichiatrica) sanciva una eguaglianza sanitaria frutto delle lotte e del clima degli anni 60 e 70. Oggi il timore ( ed in  Lombardia  come al Sud già accade) è che stiamo tornando prepotentemente ad una sanità di classe.